附件2

何梁何利基金科学与技术奖候选人信息表

工作单位（加盖公章）：

一、候选人基本情况
姓 名
性别
工作地区
出生日期
籍 贯
主要从事专业
民 族
最高学位
职 称
职 务
毕业学校
工作单位
是否院士(当选时间)
通讯地址
邮政编码
手 机
单位电话
电子信箱
身份证号
二、个人简历
起止年月	工作（学习）单位及职称、职务

三、主要科技成就(限800字以内)

四、论文或专著发表情况（限填8篇）
序号	论文（专著）名称	类别

（论文/专著）	期刊（出版社）	发表（出版）年份	期号（出版号）	作者

类型	个人排名/总作者数
1
2
3
4
5
6
7
8
发表论文总数

五、主要知识产权（国内外专利、软件著作权或其它知识产权，限填10件）
序号	知识产权名称	知识产权类别	授权年份	授权号	个人排名/总作数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
授权发明专利总数
六、曾获奖励情况（限填10项）
序号	获奖年份	获奖

项目名称	授奖

单位	奖励名称	奖励

等级	奖励

级别	个人

排名/

总完成人数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

七、提名奖项：

八、熟悉被提名人学术成就的专家（3位）

姓名	性别	职务、职称	工作单位	联系电话

九、辅证材料（附后）