附件

广西科技成果评价改革试点单位

申 报 表

申报单位名称： （盖章）

填 表 日 期： 年 月 日

广西壮族自治区科学技术厅制

一、基本信息

单位名称
统一社会

信用代码
通信地址
法定代表人
办公电话
手机号码
评价工作负责人
办公电话
手机号码
联系邮箱
法人类型	£机关法人 £事业法人 £企业法人 £社团法人
是否内设评价

机构（部门）	£是 £否	从事评价工作人数
是否技术转移

示范机构	£是 £否
申报试点任务（可多选）	£探索科技计划项目成果评价改革，促进高质量成果有效供给

£探索破除科技成果评价“四唯”，推动科技成果评价“立新标”

£探索建立规范化的第三方评价制度，优化完善科技成果评价行业生态

£探索建立科技成果商业化评价模式，推动科技成果市场化评价

£完善重大科技项目知识产权全流程管理机制，推进高水平技术要素市场建设

£完善科技奖励制度，优化科技奖励体系
评价单位专业领域（可多选）	£机械与运载工程 £信息与电子工程 £化工、冶金与材料工程

£能源与矿业工程 £土木、水利与建筑工程 £环境与轻纺工程

£农业 £生命科学与医药卫生 £工程管理 £数学物理 £软科学 £ 其他
（一）改革基础

（包括单位基本情况、改革试点工作基础等，500字以内）

（二）主要目标

（包括改革预期目标、创新突破点等，500字以内）

（三）改革举措

（根据申报试点任务填写）

试点任务一（包括基本思路、主要举措、成果形式等，200字以内）

试点任务二（包括基本思路、主要举措、成果形式等，200字以内）

试点任务三（包括基本思路、主要举措、成果形式等，200字以内）

试点任务四（包括基本思路、主要举措、成果形式等，200字以内）

试点任务五（包括基本思路、主要举措、成果形式等，200字以内）

试点任务六（包括基本思路、主要举措、成果形式等，200字以内）

……

（四）进度安排
2024年X月-X月	（填写预期成效，每项200字以内）
2025年X月-X月	（填写预期成效，每项200字以内）
……	（填写预期成效，每项200字以内）
（五）工作保障

(包括机构制度建设、工作经费保障等，500字以内）
本单位承诺：

申报广西科技成果评价改革试点单位所提供的一切资料均真实有效、准确完整。若违此承诺，出现隐瞒有关情况或提供虚假材料等情形的，愿承担由此引发的一切后果和责任。

法定代表人签字： （加盖公章）

年 月 日
主管部门审核推荐

（加盖公章）

年 月 日

二、科技成果评价机构工作人员

序号	姓 名	性别	证件类型/证件号码	年龄	学历	学位	职务/职称	获得技术经纪人资格等级	主要工作职责

备注：评价机构总人数： 人，其中，正高职称 人，副高职称 人，中级（含）以下职称 人，获得技术经纪人资格证书 人。

三、常聘技术专家

序号	姓 名	性别	证件类型/证件号码	国籍/地区	年龄	学历	学位	职务/职称	工作单位（全称）	从事专业

四、证明材料

1. 企业营业执照或事业法人登记证，并加盖单位公章；

2. 企业或社团法人申报单位须提供上年度财务审计报告（或上年度财务报表）和上年度所得税纳税申报表；提供机构近三个月社保缴费证明（社保证明要求列明缴费人员名单）；

3. 评价机构工作人员取得技术经纪人相关资格证书；

4. 其他材料（包括但不限于机构能力条件、管理制度、专家库建设情况等）。

广西壮族自治区科学技术厅办公室 2025年7月14日印发