附件1

广西壮族自治区瞪羚企业认定

申请书模板

（仅供参考）

企业名称： （盖章）

企业所在地区：

填报日期： 2025 年 月 日

声明：本申请书上填写的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。

广西壮族自治区科学技术厅编制

二〇二五年

填 写 说 明

1. 申请企业应认真填写，叙述文字简明扼要。

2. 各栏目不得空缺，无内容时填写“无”或“0”；数据有小数时，保留两位小数。

3. 有关财务数据要与审计报告报表一致。

4. “高新技术领域”，按《国家重点支持的高新技术领域》（国科发火〔2016〕195号）划分，主要包括电子信息、生物与新医药、航天航空、新材料、高技术服务、新能源与节能、资源与环境、先进制造与自动化等。

5. “战略性新兴产业”，按《广西战略性新兴产业发展“十四五”规划》（桂政发〔2021〕28号）划分，主要包括新一代信息技术产业、生物技术产业、新能源产业、新材料产业、高端装备制造产业、智能及新能源汽车产业、绿色环保产业、数字创意及新兴服务业、未来产业。

6. 企业人员情况按照2024年末数据统计。

7. 近三年是指2022年、2023年、2024年。

8. 知识产权、标准情况一栏中，未明确说明近三年时限的，均按照截止申报日前统计数填写。

9. 知识产权按照《高新技术企业认定管理办法》（国科发火〔2016〕32号）有关要求分类统计，知识产权明细表中“类别”填写发明专利（含国防专利）、实用新型、非简单改变的外观设计、软件著作权、植物新品种、国家级农作物品种、国家新药、国家一级中药保护品种、集成电路布图设计专有权等，“获得方式”填写自主研发、转让（受让、受赠、并购）。

10. 申报材料书籍式装订成册，在书脊处标注企业名称及申请年度，指定位置加盖企业公章并加盖骑缝章。

广西瞪羚企业认定基本信息表

一、企业基本情况

企业名称
法人代表
详细地址
统一社会信用代码
注册时间
注册资金（万元）
主营产品或服务
其中高新技术产品（服务）
所属区域
是否属

高新区	( 是 ( 否

如是，名称	职工总数
研发人员数
联系人
电话
Email
是否为经过认定的国家高新技术企业	( 是 ( 否	国家高企证书编号
企业是否上市	( 是 ( 否	上市代码
所属高新技术或产业领域（分类单选）	1.高新技术领域：

(电子信息 (生物与新医药 (航天航空 (新材料

(高技术服务 (新能源与节能 (资源与环境 (先进制造与自动化

2.战略性新兴产业领域：

(新一代信息技术 (生物技术 (新能源 (新材料

(高端装备制造 (智能及新能源汽车 (绿色环保 (数字创意及新兴服务

(未来产业 (其他
注册登记

类 型	(国有或国有控股企业 (外商投资企业

(集体企业 (有限责任公司

(私营企业 (股份有限公司

(联营企业 (港、澳、台商投资企业

(股份合作企业
获得知识产权数量

（件）	发明专利
实用新型（近三年）
软件著作权（近三年）
外观设计（近三年）
植物新品种
国家级农作物品种
国家新药
国家一级中药保护品种
集成电路布图设计专有权
国防专利
企业获得的知识产权明细表（可加行）
序号	知识产权名称	类别	授权日期	授权号	获得方式
1
2
…
企业近三年开发新产品明细表（可加行）
序号	新产品名称	投产时间	累计销售收入

（万元）	累计净利润

（万元）	市场占有率

（%）
1
2
…
企业近三年研发项目
序号	项目名称	起止时间	项目来源	近三年研发经费投入

（万元）
1
2
…
主导或参与编制标准情况	国家标准数量	主持 项；参与 项；
行业标准数量	主持 项；参与 项；
检测方法数量	主持 项；参与 项；
技术规范数量	主持 项；参与 项；
企业制定标准明细表（可加行）
序号	标准名称	标准类别	主持或参与	年度
1
…
企业研发平台级别	(国家级 (省级 (市级
市级以上研发平台类别	(技术创新中心 (新型研发机构 (重点实验室

(工程技术研究中心 (企业技术中心 (工程研究中心

(工程实验室 (其他
研发平台名称、批准年度和部门、文件号	例如：1.XXX实验室，XXX年批准，XXX科技局，（XXX）；

2……
企业概况

简述企业创新能力建设情况（已掌握的关键技术创新或商业模式创新，创新机制和创新硬件建设），主营产品（服务）内容、新产品上市情况、经营业绩、行业中的地位与竞争优势、发展前景等。

二、企业近三年经营和财务状况

项 目	科 目	2022年	2023年	2024年
1.经营情况	营业收入（万元）
营业利润（万元）
净利润（万元）
销售收入（万元）
近三年销售收入平均增长率（%）
年经营现金净流量（万元）
2.资产情况	流动资产合计（万元）
流动负债合计（万元）
资产总额（万元）
负债总额（万元）
股东权益（万元）
3.研发费用情况	研究开发费用金额（万元）
近三年研究开发费用总额（万元）
近三年研究开发费用总额占同期销售收入总额比例（%）

备注：近三年销售收入平均增长率计算方法为：（ -1）×100%

三、承诺

企业申请说明

本企业申报材料内容可靠，相关数据真实、有效。本企业承诺对申报材料内容的真实性承担法律责任。本企业申请认定前三年内未发生重大安全、重大质量事故或严重环境违法、严重失信行为。

（ 公 章 ）

法定代表人（授权人）签章：

年 月 日

附件材料

（一）企业注册登记与资质证明

1. 企业营业执照（副本）；

2. 高新技术企业认定证书；

3. 特殊行业相关许可证。

（二）审计报告

1. 近三年财务审计报告（包括会计报表、会计报表附注和财务情况说明书）；

2. 近三年企业所得税年度纳税申报表（包括主表、附表及研发费用加计扣除优惠明细表）；

3. 近三年研究开发费用专项审计报告。

（三）知识产权证明

1. 知识产权证书（受让、受赠、并购获得知识产权须提供权属转让协议和专利权人变更手续合格通知书）；

2. 国家有关部门认定认可的标准、行业标准、检测方法、技术规范证明材料（包括封面页、前言页）。

（四）研发平台相关证明

1.市级（含）以上研发平台认定文件；

2.研发平台证书或牌匾照片（如有）。

（五）其他

1. 承担国家、地方科研计划项目立项书、验收报告等证明材料；

2. 获得国家、地方政府颁发奖励证书等证明材料；

3. 技术成果（产品）鉴定或检测报告等证明材料；

4. 产品（服务）销售合同、发票等证明材料；

5. IS0质量管理体系认证、环境体系认证等证明材料。